都是房颤,为什么她做消融,我却要装起搏器?

复旦大学附属华山医院 医牛健康资讯网综合整理 2023-05-01 房颤|快慢综合征|慢快综合征 (1567)

68岁的张阿姨常常乏力头晕,在菜场突然两眼一黑晕倒在地,醒来心慌了很久。当天在心内科医生的建议下,张阿姨做了能监测24小时心电活动的动态心电图检查(Holter)。

取到动态心电图报告时,张阿姨就更晕了:

24小时内总计心搏62054次,平均心率43次/分,阵发性心房颤动,其中心动过缓事件 (心率<50次/分)持续时间占总时间的75%,共发生48次长间歇,最长停搏时间为 5.56秒。

所有的字都认识,连在一起啥都不懂。

心内科医生建议张阿姨立即住院安装起搏器,“心房颤动又合并了严重的停跳,不装起搏器的话太危险了!”

就这样,张阿姨第二天就办了住院,到了查房的时候,床位医生开始向手术医生汇报张阿姨的病史:

张阿姨,68岁女性,因乏力一月,突发晕厥伴心悸一次入院。Holter提示阵发性心房颤动,窦性心动过缓,有大于5秒的停搏,目前起搏器植入的指证是明确的。

“张阿姨,您今晚好好休息,如果化验和检查结果都没问题,我们明天就给您装起搏器。”

医生笑着点点头接着走到了隔壁的床位。

张阿姨隔壁的这位70岁的孙阿姨也是一位房颤的病人,阵发性心悸1年,计划明天进行房颤的射频消融手术。

张阿姨听到以后立马不明白了:“医生,孙大姐也是房颤,发病时候也有心慌和两眼发黑,既然我们是同一个病,同样的症状,为什么给她做消融,给我装起搏器,会不会搞错了?”

李医生笑了,“张阿姨您真细心!虽然都是房颤,但您是慢快综合征,孙阿姨是快慢综合征,你们的治疗方式就是有很大的不同呢”

”什么快快慢慢,慢慢快快的,您快给我们姐妹两人好好讲一讲!“

一、心脏的传导特点

要讲清楚快慢之间的关系,首先要简单介绍心脏的传导功能。心脏之所以能够规律地跳动,是因为内部存在一条电路——心脏传导系统。这条电路的指挥官是窦房结,窦房结发放指令,整个心脏就能规律跳动,如果窦房结不发放指令,心脏便暂停跳动。如果左心房和肺静脉交界位置的心肌捣乱,发放杂乱的电信号,就可能成功“造反”导致心脏不规则乱颤,这就是心房颤动(房颤)。

早在上个世纪60年代,就有医生发现部分心房颤动患者的临床表现存在两种不同的特点。第一种是在房颤终止后,恢复窦性心律前会先出现一段较长时间的停搏,典型的临床表现是心悸胸闷,随后出现乏力、头晕、两眼发黑甚至晕倒在地。这种“快后慢”的表现,被命名为快慢综合征( tachycardia - bradycardia syndrome)

第二种是基础的心跳就偏慢,存在严重而持续的心动过缓,甚至是心脏停跳,在这期间可能出现阵发的房颤发作,典型的临床表现是持续的乏力、反复的黑矇或晕厥,期间出现了心悸胸闷。这种“慢中快”的表现,被命名为慢快综合征( bradycardia-tachycardia syndrome)。快慢综合征和慢快综合征从发病机制,到治疗策略存在很大的差别。

二、什么是“快慢综合征”

“快慢综合征”是先有了原发性的快速性心房颤动,而后才有继发性的窦房结功能障碍,心脏停跳。简单来理解其中的机制:心房颤动发作时心脏跳得太快,心脏泵血时间不够,传导系统的供血差,“饿”着了窦房结这位传导司令官,所以指挥心脏跳动的节奏也就变慢了,另外心房颤动时心肌释放的乙酰胆碱,也会干扰窦房结的指挥功能。

心电图中常常能看到一串快速发作的房颤之后,紧接着一段较长的直线(停跳)。患者黑矇晕厥的症状,往往就跟随于心悸心慌之后出现。

由于窦房结本身的功能正常,只要去除了“快”的种子,就能避免“慢”或“停”的果实。因此快慢综合征的患者,如果房颤的持续时间不长且加以纠正,窦房结的功能可以恢复正常,治疗上应当通过消融的方法去除“快”的节律,应用临床上常用的射频消融、冷冻消融进行肺静脉隔离,能够有效地阻止房颤的发生,改善患者的症状。

三、什么是“慢快综合征”

“慢快综合征”则是先有严重而持续的心动过缓或心脏停搏,在此基础上再发作房颤、房速等快速性心律失常。患者多为合并心脏器质性疾病的老年人,窦房结常存在基础病变,如纤维化、脂肪浸润、硬化与退行性改变、淀粉样变性、感染及窦房结缺血等损害,伴随窦房结周围神经及心房肌病变。患者常有持续的乏力、头晕、反复的黑矇甚至晕厥,平时间或出现心悸胸闷等不适症状。

在心电图上,我们会看到严重窦缓、窦性停搏、窦房阻滞等缓慢心律失常(临床上也称“病态窦房结综合征”)基础上出现房颤、房速等快速心律失常,可以看作是对心跳缓慢的一种代偿。

不同于快慢综合征,慢快综合征在治疗上要首先解决“慢”的问题,指南建议首先通过植入起搏器来纠正症状性的慢快综合征。解决了慢的根本问题后,房颤等快速性心律失常会明显减少。

但临床上还有部分患者在植入了起搏器后房颤仍然持续,反复心慌影响生活质量,这时候我们会采取控制心室率的药物或者房颤消融治疗进行对“快“的综合干预,因为提前植入起搏器规避了“慢”的风险,抗心律失常治疗的选择更多,安全性更强。

四、我也有房颤,如何判断,我是快慢综合征还是慢快综合征

并非所有的房颤患者都会伴发缓慢性的心律失常改变,如果出现乏力、黑矇、晕厥等心动过缓相关的症状,需要进一步筛查是否合并慢快综合征或者快慢综合征。

分辨快慢综合征或者慢快综合征的道路许多条,咨询心内科医生是第一条!

1. 可疑症状:

存在乏力、头晕、黑矇、晕厥、心慌、心悸胸闷等症状。

2. 完善24小时动态心电图:

心电图监测期间需要照常作息,规律饮食,在医生的指导下提前停用抗心律失常药物。

3. 第一时间请心内科医生分析24小时动态心电图报告:

慢快综合征和慢快综合征在总心搏、平均心率、最大心率、最小心率中、心脏节律中都有各自的特点。

慢快综合征的张阿姨顺利植入了起搏器,隔壁床快慢综合征的孙阿姨也完成了房颤的射频消融手术,两个人在阳光明媚的午后一同出院,她们加好了微信,约好四周后一同回来门诊复诊。

文 | 心内科 赵奕凯

审核 | 心内科 李剑

循证来源:医牛独家循证原文(点击获取链接)